Teata klaasikahjust
Teie andmed
Eesnimi
Perekonnanimi
Telefon
E-posti aadress
Auto reg. number
Soovin vastust
E-postiga
Telefoni teel
Sõiduki andmed
Sõiduki mark ja mudel
Sõiduki väljalaske aasta
Kaskokindlustuse andmed
Kindlustuspoliisi number
Kaskokindlustuse nimi
Klaasikahju andmed
Juhtumi toimumise aeg
Juhtumi toimumise koht
Kahjustada on saanud
Esiklaas
Tagaklaas
Vasak esiukse klaas
Vasak tagaukse klaas
Parem esiukse klaas
Parem tagaukse klaas
Muu klaas, täpsusta:
Kahju põhjus
Kivi lendas klaasi
Vandalism
Muu põhjus, palun täpsusta:
Süüdlane on teada
Ei
Jah, palun täpsusta:
Politseile on teatatud
Ei
Jah, palun täpsusta:
Saada avaldus
© Remit Auto OÜ 2014